みやた形成外科・皮ふクリニック　ロゴ

たるみ・ほくろ・シミ・ソバカス・シワ・毛穴・脱毛・入れ墨・部分やせ・ニキビ跡のレーザーから手術に至るまで専門医が責任を持って治療するクリニック

たるみ・ほくろ・シミ・ソバカス・シワ・毛穴・脱毛・入れ墨・部分やせ・ニキビ跡のレーザーから手術に至るまで専門医が責任を持って治療するクリニック

東京都港区⻄新橋2-6-2 ザイマックス⻄新橋ビル5階

初診専用
03-3507-0480
再診・お問合せ
03-5510-3931

診療時間　表

完全予約制

※キャンセルポリシー

予約申し込みのページ

このフォームにご記入いただければ、予約できます（医師の診察のみ対応。看護師施術や時間のかかる施術はお電話でご予約をお願いします）。

重要：予約前に現在の予約状況のページを必ずご確認ください。
>> ここをクリックすると予約状況一覧ページが開き、参照しながら予約可能です。

【はじめに】

初診の方は現在予約受付をしておりません。再診のご予約は電話の方が確実です。（03-5510-3931）。オンライン予約ではなくリアルタイムでの対応はしておりません。

2024年１月より診療時間が変更となります（9：30より開始、13：30で午前の部終了、15：00より午後の部開始、木曜午後休診）。ご注意ください。

予約が取れましたらメールを差し上げます。初診患者様の場合のみ、これに対して返信をいただいた時点で初めて予約が確定となります。

定めた期限（メールに記載）までに返信をお願いします（再診の方は不要）。いたずらメールへの対応ですので、何卒ご理解ください。それゆえ、お電話番号・お名前（フルネーム）も確実にご記入ください。初診については受診2日前に確認のお電話をさせていただきます。

メールサーバによってはSPAMや迷惑メールにフィルタリングされる可能性がありますので、翌診療日までに返信が来ない場合は御確認下さい。特に携帯電話からの場合は「.com」などPCアドレスの着信拒否設定をされていないか御確認ください。docomoの場合、初期設定で着信拒否となっている場合があります。
オンラインではありませんので、直前の空きは電話でご予約を取った方が確実です。メール返信は基本的に夜間となります。

当日・前日にキャンセルも生じますので、お急ぎの場合はお電話ください。

予約フォーム送信後に予約を取り消す場合、2重に予約を申し込みされた場合は必ずご連絡ください。
なお、ご予約は原則として診察のご予約となります。手術、麻酔を要する治療、長時間の施術、看護師の施術などはお電話にてご予約ください。

-----また、初診で無断・当日キャンセルをされた場合は次回以降のご予約は一切お断りしております。------

tel

:03-5510-3931

※個人情報保護は厳守いたします。

予約申し込みのページ(確認)

お名前

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郵便番号

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郵便番号を入力してください。住所が自動入力されます。

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市区町村

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番地以降

番地以降を正しく入力してください
都道府県:
市区町村:
番地以降:
電話番号（携帯可）

電話番号を正しく入力してください

予約確認のための連絡をさせていただくことがあります。また、無断で来院されない場合、確認のお電話をします。
日中連絡可能な電話番号をご記入ください。

メールアドレス

メールアドレスを正しく入力してください

携帯メールアドレスの場合、PCからのメール（.com）を着信拒否設定していないことを御確認ください。
docomoは初期設定では.com着信拒否設定です。ezwebは迷惑フォルダに入ることが多く、ご注意ください。
またフリーメール（GmailやYahoo.co.jp）も迷惑フォルダーに分類されやすいようです。
（半角英字で必ず正確にご記入ください。全角不可。誤った場合、確認のメールが届きません）

メールアドレス（確認）

メールアドレスが一致しません

コピーしてはり付けるのではなく、再度入力してください。

希望診察日
※現在の予約の空き状況
月
日
( )曜日

予約空き状況を必ず確認してください。

希望診察日を入力してください

最終受付時間は19時です。木曜午後（2024年より）と土日祝日休診。なお麻酔塗布を要する施術が可能な日時は診察空き状況に反映されません。また予約変更希望の場合、その他希望事項の欄にその旨ご記載下さい。予約の重複は無断キャンセルと見なします。

第2希望日時
（第2希望を入力した方が確実です）

特定の曜日ならいつでも可能など、大きな枠で記載いただければ極力配慮します。土日祝日休診。特に直近の場合はすぐに予約が埋まる傾向にあります。

初診・再診の別

（現在初診受付休止中）

（ 診察券の番号 ）

診察券の番号：
同意項目

最近初診予約の無断キャンセルが目立っております。お時間を空けてお待ちする関係上、キャンセル料を請求する場合がございます。同意した上でご予約ください。

無断キャンセル時に、キャンセル料を支払うこと、および次回以降の予約が不可になること（※）に、

（※）同意されない場合予約不可です。

同意項目は選択必須です。
受診内容
（複数選択可能）

項目をチェックした上で、部位・治療法についても必ず選択してください。

受診内容のチェックは必須です。

治療したい部位

基本的に脇やＶラインなどは当日治療可能ですが、範囲が広い場合はお電話にてのご予約が確実です。
（その他の部位や選択肢にない複数部位の場合、以下に具体的に記入お願いします。

注意：女性の顔のうぶ毛や背中のうぶ毛は永続的な効果がないため、受け付けておりません。脱毛再診は、診察のお時間を取らないため、ネット予約不可。お電話ください。診察予約と別枠でお取りします。

希望の治療法 ※レーザーは当日治療可能

希望の治療法

サーマクール、ウルセラ、ウルトラVリフトは当日不可。ネット予約は診察のみ。テノールやアイコン、ジェントルYAGなどは当日治療可。ただし、当日希望の旨お伝えください。水光注射、ヒアルロン酸やレディエッセ注入、ラビアン、イージスYAGなどで麻酔希望・当日施術の場合、お電話でのご予約です。アクシダーム／メソアクティスやピーリングの再診予約は別枠です。お電話にてお願いします。

希望の治療法 ※レーザーは当日治療可能

希望の治療法 ※レーザーは当日治療可能

希望の治療法 当日ピーリング希望の場合は御電話にて調整して下さい。

希望の治療法

希望の治療法

希望の治療法

手術はカウンセリングのみ。注入系は当日治療可能

希望の治療法

この治療をご希望の方のみ、初診患者様は１日１名に限定してご予約を承っております。無断キャンセル率が非常に高く、やむを得ない対応ですので、ご了承ください。初診の方はなるべくお電話でのご予約をお願い致します。

希望の治療法

ウルトラアクセント・スカルプシュア・ゼルティッククルスカ・Vシェイプは専用室での治療です。
看護師施術の混み具合により実施ができないこともあるので、当日希望の場合は必ずお電話にてご予約下さい。

その他具体的な治療希望内容、特記しておきたい事項、予約変更希望の場合などお伝え下さい。

受診内容：

脱毛部位

脱毛部位(選択)：

脱毛部位(その他)：

希望の治療法

しみ・そばかす・くすみ：

しわ・たるみ・アンチエイジング（機器や各種注入PRP、PPP含)：

ほくろ・いぼ：

あざ・入れ墨：

その他美肌（毛穴・くすみ・肌荒れ・スキンケア等)：

にきび：

にきび跡：

美容手術・鼻あごのヒアルロン酸・レディエッセ：

傷跡・ケロイド：

痩身･脂肪減少：

その他・希望事項など

アンケートにご協力ください。

当院のホームページを
何で知りましたか。

ホームページの感想

その他ありましたら記載のほどお願いいたします。

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なお、予約確認でき次第、お返事いたしますので、メールアドレス・電話番号は確実にご記入ください。平日であれば翌営業日以内にメールにてお返事差し上げます。金曜夜から日曜日での送信は遅くても火曜日（休日の場合はその翌日）にはご連絡します。連絡が来ない場合は03-5510-3931までお電話ください（ただし休診期間中はメールの返信がストップいたします）。

メールサーバによってはSPAMや迷惑メールにフィルタリングされる可能性がありますので、翌診療日までに返信が来ない場合はご確認ください。

送信がうまくいかない場合は、ご面倒ですがお電話ください。

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